Anamnese e Exame físico ou objectivo

 Anamnese

Na anamnese o enfermeiro recolhe informações sobre utente, tais como:

o   Dados de Identificação

o   Idade, Sexo;

o   Estado civil,

o   Aspecto geral do utente,

o   Identificação de outras fontes que possam oferecer informações relevantes a história do utente.

Queixa principal

–      A queixa principal é a razão da procura da Unidade Sanitária/motivo da consulta.

História da doença actual

–     Consiste em fazer a descrição cronológica do surgimento da doença, da frequência e da duração dos sinais e dos sintomas actuais, resultados de tentativas anteriores de auto tratamento e tratamento médico.

História Pessoal

–     Profissão do utente, grau de instrução, religião, endereço da residência actual, naturalidade e filiação.

 

História patológica pregressa

Na história anterior de saúde do utente o enfermeiro faz o resumo das doenças desde a infância:

o   Vacinações

o   Lesões físicas;

o   Hospitalizações médicas ou psiquiátricas anteriores;

o   Procedimentos cirúrgicos;

o   História de alergias de medicamentos, alimentos;

o   Uso de álcool ou cigarro;

o   História de uso de medicamentos ou drogas.

História Familiar

o   Problemas de saúde entre membros de família vivos ou falecidos, causa de morte entre parentes consanguíneos falecidos, especialmente os pais e os avôs.

2.   Exame Físico

O exame físico é um método para a colheita de dados de saúde do utente, que consiste na avaliação sistemática das estruturas do corpo, ou seja investigação de determinadas partes do corpo na busca de características normais ou anormais.

 

Integração do Exame Físico com o Cuidado de Enfermagem 

O exame físico completo ou parcial, deve ser integrado nos cuidados de enfermagem de rotina. Exemplo: o enfermeiro pode avaliar o estado da pele e de outras partes do corpo durante o banho no leito.

As habilidades de realizar o exame físico permitem que o enfermeiro recolha dados mais relevantes e aprofundadas.

 

Método de Avaliação	Achados	Padrões	Diagnóstico de Enfermagem
Inspecção da pele	-A Pele ao longo da área do sacro está intacta. - Há uma área de 3 cm com hematoma em volta do cóccix. - A pele fica pálida quando é palpada. - Não há lesões observadas na pele.	Há uma área pressionada em volta do cóccix.	Risco à integridade da pele prejudicada.
Palpação da pele	-A pele está húmida devido a diaforese. - Há sensibilidade quando se palpa em volta do sacro. - Há dilatação elástica da pele.	A humidade na pele provoca a descamação
Dados da História	-O utente sofreu fractura na perna esquerda. - O utente está imobilizado devido à tracção na perna esquerda.	-

 

Objectivos do exame físico

o   Colher dados de referência sobre a saúde do utente;

o   Avaliar a condição física actual do utente;

o   Detectar os sinais de problema actual de saúde;

o   Para confirmar ou contestar dados obtidos na anamnese;

o   Para identificar e confirmar os diagnósticos de enfermagem;

o   Fazer julgamento clínico sobre as alterações no estado de saúde do utente;

o   Avaliar os resultados do tratamento/ intervenções médicas e de enfermagem

Técnicas de Exame Físico

Existem quatro técnicas básicas para exame físico:

1º. Inspecção;

2º.  palpação;

3º. A percussão;

4º. A auscultação.

 

1.   Inspecção

Consiste na observação do paciente para o levantamento de dados físicos, utilizada com um objectivo definido, ou seja, para a investigação de determinadas partes do corpo na busca de características normais ou anormais.

  Durante o exame inicial o enfermeiro observa:

o   A aparência física do utente;

o   O seu nível de consciência;

o   O tamanho do corpo;

o   A postura;

o   O modo de andar;

o   Os movimentos;

o   O uso de auxílio para andar;

o   O tónus muscular; 

o   O estado de humor.

Princípios a ter durante a inspecção:

o   Ter a certeza de que há boa iluminação.

o    Colocar o utente numa posição adequada

o   Expor as partes do corpo de modo que toda a superfície possa ser vista, respeitando o seu pudor;

o   Respeitar a privacidade do utente

o   Inspeccionar o tamanho, forma, cor, simetria, posição e anormalidades em cada área;

o   Se possível, comparar cada área inspeccionada com a mesma área do lado oposto do corpo.

o   Usar iluminação adicional (lanterna) para inspeccionar cavidades do corpo.

o   Não inspeccionar com pressa. Prestar atenção aos detalhes;

o   Após a inspecção de uma parte do corpo, os dados obtidos podem exigir mais exames. A palpação é geralmente usada durante ou após a inspecção visual.

2.   Palpação

Consiste no toque e pressão.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Existem dois tipos de palpação nomeadamente:

Palpação leve (superficial); Palpação profunda; Palpação mono e bimanual e a respectiva descrição;

 

A palpação leve

Consiste no uso das extremidades dos dedos, do dorso ou a palma da mão

É utilizada quando se pretende sentir a superfície da pele, as estruturas logo abaixo da mesma, a pulsação das artérias periféricas e as vibrações do peito.

A palpação profunda

É feita pressionando-se o tecido aproximadamente uma polegada, com o dedo indicador de uma ou ambas as mãos.

 

A palpação fornece informações sobre:

o   Massas anormais;

o   A simetria e assimetria de estruturas bilaterais, exemplo lobo da glândula tiróide;

o   O tamanho, a forma, a consistência e a mobilidade de tecidos normais (retirar);

o   A temperatura e a humidade da pele;

o   A presença ou ausência de sensibilidade;

o   As vibrações anormais.

o    

3.   Percussão

Consiste em bater levemente em forma de golpe, com a ponta dos dedos em determinadas partes do corpo, para produzir sons com vibrações.

Finalidade da Percussão

Avaliar o tamanho, os bordos e a consistência dos órgãos do corpo; Descobrir líquidos nas cavidades; Determinar a localização, o tamanho e a densidade de estruturas subjacentes.

 

Tipos de sons produzidos na percussão:

o   Timpânico;

o   Ressonante;

o   Hiper-ressonante;

o   Maciço;

o   Submaciço.

Alguns tecidos adjacentes são responsáveis pela produção de cada som característico. A avaliação desse som, depende do seu volume, duração e qualidade.

 

Som	Intensidade	Tom	Duração	Qualidade	Localização Comum
Timpânico	Alto	Alto	Moderado	Semelhante a tambor	Espaço fechado contendo ar gástrico Bochecha dilatada
Ressonante	Moderado a alto	Baixo	Longo	Oco	Pulmão normal
Hiper-ressonante	Muito alto	Muito baixo	Mais longo que ressonante	Estrondoso	Pulmão enfisematoso
Maciço	Leve a moderado	Alto	Moderado	Semelhante a um golpe	Fígado
Submaciço	Leve	Alto	Curto	Nivelado	Músculo

 

4.   Auscultação

Consiste em escutar(auscultar) sons da caixa torácica, geralmente (coração, pulmões) e do abdómen (estômago e intestinos).